Felder mit einem * sind Pflichtfelder
Bemerkt am:*
Ort (Stadtteil, Straße):* (bitte möglichst genau)
Strassen und Wege:
Fahrbahndecke schadhaft Pflastersteine gelockert Gehweg schadhaft Fahrbahnabsenkung Kanaldeckel und Einlaufschächte Verkehrszeichen beschädigt Straßennamensschild beschädigt Blumentröge beschädigt
Straßenleuchten:
ausgefallen flackert beschädigt
Spielplatzeinrichtungen:
beschädigt verunreinigt
Bank beschädigt Pflanzen beschädigt
Friedhofanlagen:
verunreinigt Container voll
Sonstiges:
Schutt- und Abfallablagerungen
Weitere Hinweise und Bemerkungen:
Angaben des Absenders für Rückfragen:
Name:*
Strasse:
Ort:
Telefon:
E-Mail:*